Состояние на фото. Вертикальный надрыв слева, при желании легко реставрируется. 21 см х 14 см. Типография К.Н. Милевский. Такие бланки очень редко встречается в незаполненном виде.
Бланк предназначался для вклеивания в экземпляр книги избранных сочинений А.С. Пушкина для награждения лучших учеников Киевского Городского Училища в ознаменование 100-летней годовщины рождения русского поэта в мае 1899 года. Подписывали такой экземпляр: Городской Голова С. Сольский, Председатель Училищной комиссии Член Городской Управы А. Розов, Секретарь З. Шкура, Делопроизводитель С. Янсон.
Заборонено